担当課

国保年金課医療担当

内容

子ども医療・重度障がい者医療・ひとり親家庭等医療で、医療証交付前の受診や県外受診で医療証が医療機関窓口で使えず、医療費の払い戻しを市に申請するときに、一カ月の自己負担額が2万円を超えている場合

備考

上半分に被保険者や受給者などの情報を記入し、下半分に加入している健康保険からの証明を記入してもらい、医療費の支給申請時に領収証と併せて提出してください。自己負担が2万円を超える場合は、健康保険から高額療養費や附加給付がさらに支給される場合があります。市からの払い戻しと加入している健康保険からの二重給付を防ぐために、支給がある場合はその金額を、ない場合も支給がない（0円である）ことを証明する書類です。（全国健康保険協会に加入している場合は必要ありません）