介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 最終更新日：2026年1月26日 （ID:5552） 印刷 担当課 介護支援課介護サービス担当 内容 住所地特例対象者が、介護予防給付を利用するに当たり、地域包括支援センター等が行う介護予防サービス計画の作成を依頼するとき 要支援者または総合事業の事業対象者が総合事業のサービスを利用するに当たり、地域包括支援センター等が行う介護予防ケアマネジメントの作成を依頼するとき 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントの作成を依頼する事業所を変更するとき 注：押印欄を削除しました。注：性別欄を削除しました。 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：109.5キロバイト） 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：45.5キロバイト）