委任状の書式については次のとおりです。

作成の見本については大野城市ホームページの「委任状の記載例」から見ることができます。

方法

必ず委任する本人が作成してください。

書式及び記載内容

（1）委任状の用紙は任意（便箋等）

（2）作成年月日

（3）委任する内容

（4）代理人の氏名、生年月日及び住所

（5）本人の署名、押印、生年月日及び住所

※印鑑登録の委任状には、本人が来庁できない理由を記入し、登録する印鑑を押してください。

注意事項

署名は必ず委任者が自筆で記入してください。（コピー不可）

※委任者が自署できない場合はお問い合わせください。

【担当】総合窓口センター（TEL 092-580-1842）