メニューにジャンプ コンテンツにジャンプ
大野城市コールセンター 092-501-2211

トップページ > 中小企業事業継続支援金 申請フォーム

中小企業事業継続支援金 申請フォーム

中小企業事業継続支援金 申請フォーム
大野城市中小企業事業継続支援金の給付を受けたいので、下記のとおり申請します。

基本情報

事業形態必須

入力例:昭和〇年△月◇日

代表者性別必須

入力例:0921234567

決定通知書を送付する住所

申請内容

対象となる支援金必須

記入例:5月、6月、7月

上限10万円。単位:円。記入例:×10、〇100,000

口座情報

〇〇銀行(農協・信用組合・信用金庫)まで入力してください。

〇△支店(出張所)まで入力してください。

口座種別必須

(半角英数記号のみ)

口座番号7桁の数字を入力してください。記入例:0123456

半角カナのみ。通帳の表紙を開いた1ページ目に記載してある名義を入力してください。

添付書類

複数月の合算額で申請する場合、こちらに添付してください(上限10万円)

複数月の合算額で申請する場合、こちらに添付してください(上限10万円)

法人:登記簿謄本、法人市民税確定申告書、事業所証明等。個人:開業届、各種営業許可証、請求書(屋号・住所が明記されているもの)等

通帳を開いた1・2ページ目。電子通帳等の場合画面のコピー

例:免許証、保険証等

宣誓事項

国の月次支援金又は福岡県中小企業者等月次支援金の給付決定を受けています。

過去に大野城市中小企業事業継続支援金の給付を受けていません。

国の月次支援金と福岡県中小企業者等月次支援金の給付決定を同時に受けていません。

申請内容に虚偽はありません。虚偽が判明した場合は、支援金の返還に応じます。

申請内容に虚偽が判明した場合、申請者の名称、代表者氏名、支援金の内容等について公表することに同意します。

給付決定にあたり、関係機関に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることに同意します。

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団(以下「暴力団」という。)、同条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有するもの又は暴力団員が役員となっている法人その他の団体のいずれにも該当しません。

大野城市暴力団排除条例(平成22年条例第12号)の趣旨に基づき、必要に応じて氏名、生年月日等を市長が春日警察署に照会することに同意します。

市税の滞納はありません。また、市税及び延滞金等の滞納がないことの確認のため、税務担当課に申請書の内容が開示され、市税等の課税及び納付状況について照会することに同意します。

申請に係る請求額については給付決定額を請求します。

必須