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大野城市コールセンター 092-501-2211

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感染拡大防止補助金 申請フォーム(1/2)

感染拡大防止補助金 申請フォーム(1/2)
大野城市新型コロナウイルス感染拡大防止補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請し、実績を報告します。

基本情報

法人のみ

入力例:昭和〇年△月◇日

代表者性別必須

入力例:0921234567

決定通知書を送付する住所

申請内容

事業形態必須

入力例:小売店、飲食店、タクシー会社等

入力例:foo@example.com

入力例:0312345678

入力例:0312345678

(半角英数記号のみ)

補助率は対象経費の2/3(上限30万円)。入力例:×10、〇100,000

入力例:令和〇年△月◇日~令和●年▲月◆日

対策実施内容・実施店舗等の情報

対策実施内容必須

備品購入または工事を行ったもの全てを選択してください。

入力例)株式会社〇〇事務所、居酒屋〇〇

入力例)大野城市曙町〇丁目△番□号

入力例)株式会社〇〇事務所、居酒屋〇〇

入力例)大野城市曙町〇丁目△番□号

入力例)株式会社〇〇事務所、居酒屋〇〇

入力例)大野城市曙町〇丁目△番□号

宣誓事項

新型コロナウイルス感染症にかかる各種業種別ガイドラインを遵守し、感染防止対策を行っています。

代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員等が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団又は同条第6号に規定する暴力団員等に該当しません。また、その照会確認にあたり、福岡県春日警察署に照会されることに同意します。

この事業に対し、国、地方公共団体の別の支援制度による支援を受けていません、又は受ける予定はありません。

補助金による工事(改修)や備品の購入は対象店舗等の感染防止対策のためであり、私的使用や転売等、他の用途では使用しません。

申請に対する虚偽又は違反があった場合は、受給した補助金の返還等、大野城市長の指示に従います。

必須