要介護認定等の資料提供にかかる申出書

• 内容：居宅サービス計画または施設サービス計画作成のための資料提供

1．資料提供申請時の必要書類

• 要介護認定などの資料提供にかかる申出書（兼本人同意書） 　
  注：必ず裏面に「遵守事項」を印刷すること
•  94円切手貼付の返信用封筒（郵送請求の場合のみ）
•  本人の支援事業者などであることが確認できる書類

     （1）申請者が当該支援事業者に所属していることの確認
　　     例：職員証など
     （2）事業者が本人と契約関係にあることの確認
　     　例：契約書の写し、施設名が記載された介護保険被保険者証の写しなど
　     　注：居宅サービス計画作成届を市に提出している場合、（2）は省略できます。
                (保険者が大野城市外の方を除く。)
　　　  ⇒資料提供申請時に、窓口で上記2点を確認します。 

注：押印欄を削除しました。