委任状

大野城市長様　　　　　　            平成　年　月　日

<代理人>
  住所　大野城市曙町2－2－1
  氏名　大野　まどか
  昭和　年　月　日生

 私は、上記の者を代理人と定め下記の証明の交付申請に関
する一切の権限を委任します。　

 (1)証明書の種類（　　　　　　　　）証明　
 (2)証明書の年度及び枚数　平成（　）年度  （　）通　
 (3)使用目的（　　　　　　　　　　）

<本人>
 住所　大野城市曙町2－2－1　
 氏名　大野 太郎　印　　　　
 昭和　年　月　日生