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大野城市

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新型コロナウイルスワクチン接種の証明について

更新日:令和3年11月8日

新型コロナワクチン接種を受けたことを示す書類は、以下のとおりです。
用途に合わせてご利用ください。



証明書

内容:国外渡航用の証明書です。諸外国への入国時の防疫措置の緩和等のため、接種証明書の提示を求められた場合に提示するものです。

内容:予防接種法に基づき、ワクチン接種後、接種情報を記入し、接種会場で本人にお渡ししているものです。紛失した場合は再発行の申請をしてください。

内容:大野城市が「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証」の情報を元にワクチン接種済みであることを証明する、持ち運びに便利な大きさの本人写真付の証明カードです。



新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 (ワクチンパスポート)

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)は、諸外国への入国時の防疫措置の緩和等のため、接種証明書の提示を求められた場合に提示するものです。

当面は、現に海外渡航予定がある人のみを対象としています。海外渡航予定がある人に対して必要な時期にお届けするために、海外渡航予定がない場合は、申請を控えていただくようお願いします。

注1:海外渡航の予定がない人については、接種時にお渡ししている接種済証または接種記録書をもって、ワクチンを接種済みであることを示すことができます。

注2:接種証明書の提示で、あらゆる国や地域との防疫措置が緩和された状態で往来可能となるものではありません。最新の状況は、外務省海外安全ホームページ(外部サイトへリンク)で随時公表される予定です。

証明内容

新型コロナワクチンの接種記録(ワクチンの種類、接種年月日など)と接種者に関する事項(氏名、生年月日、旅券番号など)

注:実際の証明書は偽造防止用紙に印字して発行を行います。

申請対象者

  • 大野城市に住民票のある人で、新型コロナワクチンを接種済みであり、有効な旅券を所持し、海外渡航の予定がある人

注1:大野城市に住民票があり、単身赴任等の事情により、大野城市が発行した接種券を使って、大野城市以外の市町村で新型コロナワクチン接種を受けた場合も、大野城市に申請を行ってください。

注2:大野城市が発行した接種券で1回目の接種を行い、接種後引っ越しし、転出先の市区町村が発行した接種券で2回目の接種を行った場合は、1回目分の証明は大野城市で発行しますが、2回目分の証明は転出先の市区町村での発行となりますので、各々の市区町村へ証明発行申請を行ってください。

申請に必要なもの

1.新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(PDF:52KB) 
 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(EXCEL:19KB)

2.旅券の写し(旅券番号・ローマ字氏名が確認できるように複写されたもの)

注:有効期限が切れている場合、接種証明書は発行できません。また、渡航前に旅券の更新予定があれば、更新した旅券をご提出ください。(旅券の更新の際に旅券番号が変更となるため、更新前の旅券で接種証明書を発行した場合、旅券の更新後に再度接種証明書の発行を申請する必要があります。)

3.接種履歴が確認できる書類(以下のいずれかひとつ)

ア 一般の人
  接種券・接種済証の写し(接種券番号・接種履歴がわかるように複写されたもの)

イ 医療従事者等(本市から送付した接種券を使わないで接種した人)
  接種記録書の写し

注:接種記録書は医療従事者等で先行接種した人が持つものです。一般の人は接種券に記載されている接種済証の写しを添付してください。なお、大野城市の集団接種会場以外で接種を受けた人で接種済証または接種記録書を紛失した場合は、可能な限り接種した医療機関等から予診票の写しを入手し同封してください。接種記録の確認がとれない場合は、発行まで数か月を要する場合があります。

4.本人確認書類(運転免許証等の写し)

5.返信用封筒
  注:返送先住所、氏名を記入の上、84円分の切手を必ず貼ってください。

場合によって必要な書類

6.旧姓・別姓・別名の確認書類(旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合のみ)

旧姓併記のされた運転免許証・戸籍・住民票の写し等

7.委任状(PDF:21KB)
 委任状(WORD:14KB)
(本人以外が代理で申請する場合のみ)

代理人の本人確認書類(運転免許証等の写し)

申請受付・交付方法

郵送または窓口で受け付けます。

  • 郵送先:〒816-8510 福岡県大野城市曙町2丁目2番1号 大野城市ワクチン接種対策室 宛て
  • 申請窓口:大野城市ワクチン接種対策室(大野城市役所新館3階)

注:接種記録の審査に時間を要するため、証明書の即日発行はできません。

注:接種証明書は郵送で送付します。

申請書の受理から証明書の発送まで、1週間から2週間ほどお時間をいただくことがあります。
接種事実の確認が困難な場合は、それより長くお時間をいただくことがあります。

手数料

無料


新型コロナウイルスワクチン予防接種済証

接種券の右側が「予防接種済証(臨時)」になります。
予防接種法に基づき、ワクチン接種後、接種情報を記入し、接種会場で本人にお渡ししています。
注:(臨時)とは、感染症のまん延予防上緊急の必要性があるときに実施する「臨時接種」のことです。
なお、予防接種法に基づく予防接種には、定期接種と臨時接種があります。

新型コロナウイルスワクチンを接種済みの方で接種事実を証明するものを紛失した人に対してのみ、接種者、接種日等を証明する接種済証を発行します。(「新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)」とは異なります。)

証明内容

新型コロナワクチンの接種記録(ワクチンの種類、接種年月日など)と接種者に関する事項(氏名、生年月日、住所など)

申請対象者

  • 大野城市に住民票のある人で、新型コロナワクチンを接種済みの人

注1:大野城市に住民票があり、単身赴任等の事情により、大野城市が発行した接種券を使って、大野城市以外の市町村で新型コロナワクチン接種を受けた場合も、大野城市に申請を行ってください。

注2:大野城市が発行した接種券で1回目の接種を行い、接種後引っ越しし、転出先の市区町村が発行した接種券で2回目の接種を行った場合は、1回目分の証明は大野城市で発行しますが、2回目分の証明は転出先の市区町村での発行となりますので、各々の市区町村へ証明発行申請を行ってください。

申請に必要なもの

次の書類をご用意の上、窓口、郵送にて申請してください。郵送にて接種済証を送付します。
注:接種済証の即日発行はできません。

1.予防接種済証再発行申請書(PDF:62KB)

2.本人確認書類の写し(運転免許証等)

3.返信用封筒
 注:返送先住所、氏名を記入の上、郵便料金分の切手を必ず貼ってください。

4.委任状(PDF:47KB)
 注:委任状は本人以外が代理で申請する場合のみ必要

  • 郵送先:〒816-8510 福岡県大野城市曙町2丁目2番1号 大野城市ワクチン接種対策室 宛て
  • 申請窓口:大野城市ワクチン接種対策室(大野城市役所新館3階)

大野城市新型コロナワクチン接種済証明カード

新型コロナワクチンの接種記録の証明として、市が予防接種法施行規則に基づき発行する「予防接種済証」とは別に、持ち運びに便利なカード式の「新型コロナワクチン接種済証明カード」を発行します。

証明内容

新型コロナワクチンの接種記録(ワクチンの種類、接種年月日など)と接種者に関する事項(氏名、生年月日、住所など)

【証明カードのイメージ】
証明カードイメージ表(小)

申請対象者

大野城市に住民票のある人で、新型コロナワクチンを2回接種済みの人

申請に必要なもの

次の書類をご用意の上、窓口、郵送にて申請してください。

  • 郵送先:〒816-8510 福岡県大野城市曙町2丁目2番1号 大野城市ワクチン接種対策室 宛て
  • 申請窓口:大野城市ワクチン接種対策室(大野城市役所新館3階)

1.大野城市新型コロナワクチン接種済証明カード発行申請書(PDF:78KB)

2.ワクチン接種後に渡される紙の「予防接種済証(臨時)」の写し

3.ワクチン接種を受けた人の「本人確認書類」の写し(運転免許書、マイナンバーカード、パスポート等、写真付のもの)

4.本人顔写真(縦30mm×横25mm)(6ヶ月以内に撮影した写真で、裏面に氏名を記載してください。)

5.返信用封筒(カードは定型郵便の封筒に入る大きさです)
 注:返送先住所、氏名を記入の上、84円分(定型郵便の封筒の場合)の切手を必ず貼ってください。

このページに関する問い合わせ先

新型コロナワクチンコールセンター
(午前9時~午後8時)
電話番号:092-580-1892
ファクス:092-573-7791

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