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キッズページ
申請書詳細/介護保険サービス関係
介護保険 被保険者証等再交付申請書
PDF(PDF;13KB)
担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 紛失、破損などにより介護保険被保険者証等を再交付するとき
備考  

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

PDF(PDF;195KB)

要介護認定等申請書(Excel;88KB )

担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 介護サービスを受けるための、要介護、または要支援認定
備考
申請は本人・家族、または指定居宅介護支援事業者や介護保険施設に手続きを代行してもらえます。

申請から認定まで


居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

PDF(PDF;21KB)
担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容
要介護認定の申請時、または居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まったとき
居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するとき
備考  

介護保険負担限度額認定申請書

PDF(PDF;16KB)
担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 介護保険施設に入所したとき、短期入所を利用したときの食費・居住費の減額
備考 介護保険負担限度額の減額について

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

PDF(PDF;28KB)
担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 介護サービスを受け、1カ月間の自己負担額が上限額以上の場合
備考 高額介護サービス費の支給について

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費申請書(給付券方式)

PDF(PDF;35KB )

担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 排せつや入浴に使われる用具の購入費を支給(給付券方式)
備考

福祉用具の購入費支給について

 

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費申請書(償還払い)

PDF(PDF;33KB )

担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 排せつや入浴に使われる用具の購入費を支給(償還払い)
備考

福祉用具の購入費支給について

 

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付届出書

PDF(PDF;132KB )

福祉用具貸与例外給付届出書(Word;55KB )

担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 要支援1、2及び要介護1の人に対する福祉用具貸与を例外給付するとき

 

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(給付券方式)

PDF(PDF;76KB)
担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 家庭での小規模な改修費用の支給
備考

住宅改修費支給について

 

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い)

PDF(PDF;58KB)
担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 家庭での小規模な改修費用の支給
備考

住宅改修費支給について

 

要介護認定等の資料提供にかかる申出書

PDF(PDF;17KB)
担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 居宅サービス計画又は施設サービス計画作成のための資料提供

 

過誤申出書(介護給付費請求書・明細書の取消依頼)

PDF(PDF;73KB )

過誤申出書(Word;36KB )

担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 介護報酬の請求に係る提出書類の取消依頼

 

介護保険 通知等送付先変更請書

PDF(PDF;82KB )

送付先変更申請書(Word;32KB )

担当課 介護サービス課介護サービス担当
内容 介護保険関係の通知の送付先を変更するとき
備考  



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 介護サービス課介護サービス担当
 電話 092-580-1860
 ファクス 092-573-8083
 メールアドレス kaigo@city.onojo.fukuoka.jp
 場所 市役所 新館1階〔〒816-8510 大野城市曙町二丁目2-1